為深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作,，加強醫(yī)保基金監(jiān)管,，嚴厲打擊欺詐騙保行為,，切實維護參保群眾合法權(quán)益。現(xiàn)面向社會公開征求醫(yī)?；鸸芾韺ｍ椪喂ぷ鞯囊庖娊ㄗh,，并征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索,。

一、征求醫(yī)?；鸸芾硪庖娊ㄗh內(nèi)容 

1.健全完善醫(yī)保待遇政策方面,。

2.提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面。

3.推進醫(yī)保支付方式改革方面,。

4.落實藥品耗材集中采購成果方面,。

5.強化醫(yī)保基金監(jiān)管方面,。

6.優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)管理方面,。

7.醫(yī)保工作其他方面遇到的困難和問題。

8.加強宣傳教育：對如何提高定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員對醫(yī)?；鹗褂玫姆梢庾R,、規(guī)范使用行為的宣傳教育建議。

9.對醫(yī)保部門的意見建議,。

二,、征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索內(nèi)容

（一）嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}

1.定點醫(yī)療機構(gòu)

一是通過車接車送,，提供免費吃喝、免費體檢,，贈送禮品,、返還現(xiàn)金等方式,，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費,、獎勵提成等方式,，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養(yǎng)老,、康復(fù),、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人,、康復(fù)人員,、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫(yī)保憑證,，通過空刷套刷等方式騙保,。

五是雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT,、X線,、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保,。

七是通過編造麻醉記錄,、手術(shù)記錄、理療記錄等方式,，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保,。

八是通過偽造編造醫(yī)囑、處方,，篡改藥品進銷存記錄,，虛假開具藥品耗材等騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保,。

十是重復(fù)收費,、分解收費、超標準收費,、過度診療,、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題,。

十一是未嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)管理規(guī)定,，造成醫(yī)保基金重大損失,。

十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/span>

2.定點零售藥店

一是通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章,、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保,。

二是與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

三是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,，借助人工智能自動生成虛假處方騙保,。

四是斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保,。

五是將食品,、保健品、生活日用品,、化妝品等串換為藥品騙保,。

六是組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保,。

七是有組織前往其他單位,、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保,。

八是誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣回流騙保,。

九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。

十是誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥,、超量購藥,。

十一是未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失,。

十二是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,。

3.職業(yè)騙保人

一是“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保,。

二是藥販子倒賣“回流藥”騙保,。

三是組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金或騙取生育津貼,、生育醫(yī)療補助等,。

四是組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù),，偽造,、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格,。

六是其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/span>

（二）堅決整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力,、損害群眾利益問題

1.醫(yī)保行政部門

一是履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位,，對巡視巡察、紀檢監(jiān)察,、審計監(jiān)督移交線索,，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點線索，重大輿情反映的線索,，以及群眾反映強烈,、反復(fù)舉報、有明確指向的信訪舉報線索等,，無正當理由不受理,、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題,。

二是在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信,，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法,、包庇縱容,。

三是對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件,，無正當理由不予處理或避重就輕,、弄虛作假等問題。

2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

一是履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位,，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的疑點問題審核核查不嚴,，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴，對應(yīng)當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題,，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。

二是對協(xié)議履行情況管理不嚴,，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu),，不依法依規(guī)處理。

三是在辦理醫(yī)療費用手工報銷,、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、異地就醫(yī)備案、困難群眾,、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)工作中,，對符合條件的群眾不履行一次性告知義務(wù)、超政務(wù)服務(wù)事項清單索要不必要資料,、未按時限辦理業(yè)務(wù),，故意拖延,、推諉刁難，造成嚴重不良影響,。

四是在辦理參保登記和門診慢特病,、醫(yī)療救助等待遇認定中，不按規(guī)定條件和程序辦理,，損害群眾利益,。為還在居民醫(yī)保等待期的人員違規(guī)辦理醫(yī)保待遇，造成嚴重不良影響,。

五是在醫(yī)保定點資格準入認定中,，不認真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍,，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。

六是在醫(yī)保資金預(yù)付,、總額預(yù)算,、醫(yī)保費用超支分擔、結(jié)算清算,、資金撥付等工作中審核不嚴,，造成醫(yī)保基金重大損失,。

七是未按程序確定醫(yī)保第三方商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu),，造成醫(yī)保基金重大損失問題,。

八是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù),、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度不健全,，內(nèi)控流程存在重大漏洞,，導(dǎo)致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題,。

3.定點醫(yī)藥機構(gòu)

一是履行定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任不到位,，醫(yī)保基金使用相關(guān)內(nèi)部管理制度不健全,，組織政策法規(guī)學(xué)習(xí)不到位，自查自糾不認真,，造成嚴重的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹕踔疗墼p騙保問題。

二是對飛行檢查等發(fā)現(xiàn)的問題不認真及時加以整改,，甚至屢查屢犯問題,。

三是通過集體串供,、篡改病歷、銷毀憑證,、刪除數(shù)據(jù)等對抗檢查問題,。

四是不按照醫(yī)療行為規(guī)范，違規(guī)診療,、過度診療,，造成醫(yī)保基金損失,，危害群眾健康權(quán)益問題,。

（三）配合紀檢監(jiān)察機關(guān)查處不正之風(fēng)和腐敗問題

一是黨員干部、公職人員貪污挪用醫(yī)?；饐栴},。

二是黨員干部、公職人員內(nèi)外勾結(jié),，通過偽造處方,、基因檢測報告、發(fā)票單據(jù),、病歷資料等參與或協(xié)助欺詐騙保,。

三是黨員干部、公職人員利用醫(yī)藥機構(gòu)審批,、定點醫(yī)藥機構(gòu)資格準入和業(yè)務(wù)管理等職權(quán),，以權(quán)謀私、收受賄賂,。

四是黨員干部,、公職人員利用醫(yī)保資金預(yù)付、總額預(yù)算,、醫(yī)保費用超支分擔,、結(jié)算清算、資金撥付等職權(quán),，以權(quán)謀私,、收受賄賂。

五是黨員干部,、公職人員在藥品耗材掛網(wǎng),、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判,、基本藥物目錄制定過程中,，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂,。

六是黨員干部,、公職人員在醫(yī)院采購過程中,，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂,；漠視群眾利益,，長期對藥品耗材有中選品牌不采、采非中選品牌,，有低價品牌不采,、采高價品牌，涉及“帶金銷售”情形,。

七是黨員干部,、公職人員在行政檢查執(zhí)法、協(xié)議處理等工作中徇私枉法,、謀取私利,、收受賄賂。

八是黨員干部,、公職人員,、醫(yī)務(wù)人員收受醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營銷售企業(yè)“回扣”問題。

九是黨員干部,、公職人員利用職務(wù)便利優(yōu)親厚友,、吃拿卡要，為管理服務(wù)對象在行政許可,、日常監(jiān)督和行政執(zhí)法方面提供照顧以牟取利益,。

十是黨員干部、公職人員接受可能影響公正執(zhí)行公務(wù)的宴請,、娛樂,、健身、旅游等活動,；向行政相對人及相關(guān)單位報銷應(yīng)由個人支付的費用,。

三、舉報方式  

（一）電話方式

第七師胡楊河市醫(yī)療保障局：0992—6687252    6687253

受理來電時間：工作日正常上班時間,。  

（二） 舉報郵箱：[email protected]

（三）來訪接待地點      

胡楊河市安遠南街921號第七師胡楊河市政務(wù)中心（醫(yī)保服務(wù)區(qū)）,。    

 接待時間：工作日正常上班時間。      

四,、其他事項     

問題線索提供人應(yīng)遵守國家法律法規(guī),，反映問題線索要客觀真實，不得捏造,、歪曲事實,。反映問題線索需明確說明反映對象、發(fā)生時間,、相關(guān)問題（如有相關(guān)證據(jù)材料,，請一并提交），并請注明真實姓名和聯(lián)系方式,，我們將對問題線索提供人的個人信息嚴格保密,。感謝您對醫(yī)保基金管理專項整治工作的大力支持,！  

歡迎社會各界,、廣大干部群眾積極主動監(jiān)督、客觀真實反映問題,。提供的線索一經(jīng)查實,，將按照《兵團違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》相關(guān)規(guī)定進行獎勵，最高獎勵金額20萬元,，并對舉報人信息嚴格保密,。     

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”,，維護基金安全是全社會的共同責(zé)任,。歡迎廣大群眾積極參與監(jiān)督，共同打擊欺詐騙保行為,，營造公平,、規(guī)范的醫(yī)保環(huán)境！

特此通告,。

第七師胡楊河市醫(yī)療保障局

2025年5月12日