國家醫(yī)療保障局令

第3號

《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2021年2月1日起施行,。

局長：胡靜林

2020年12月30日

零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

第一章    總  則

第一條  為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法,。

第二條  零售藥店醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本,、公平公正,、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則,，加強醫(yī)療保障精細化管理,，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù),。

第三條  醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策,，在定點申請、專業(yè)評估,、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）,、定點零售藥店進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）,，提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等,。定點零售藥店應(yīng)當遵守醫(yī)療保障法律,、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策,，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù),。

第二章    定點零售藥店的確定

第四條  統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要,、醫(yī)療保障基金收支,、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。

第五條  取得藥品經(jīng)營許可證,，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月,；

（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學,、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師,，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi),；

（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用,，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,，開展藥品分類分區(qū)管理,，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度,、財務(wù)管理制度,、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度,；

（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準,，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

第六條  零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請,，至少提供以下材料：

（一）定點零售藥店申請表；

（二）藥品經(jīng)營許可證,、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人,、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件,；

（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；

（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件,；

（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本,；

（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告,；

（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料,。

第七條  零售藥店提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理,。對申請材料內(nèi)容不全的,，經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補充。

第八條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu),，以書面,、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請材料之日起,，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限,。評估內(nèi)容包括：

（一）核查藥品經(jīng)營許可證,、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人身份證,；

（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員資格證書及勞動合同,；

（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度,；

（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,；

（六）核查醫(yī)保藥品標識。

評估結(jié)果包括合格和不合格,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的,，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示,。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議,。自結(jié)果告知送達之日起,，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請,。

省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則,。

第九條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的零售藥店協(xié)商談判,，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任,。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定,。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

第十條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息,，包括名稱,、地址等，供參保人員選擇,。

第十一條  零售藥店有下列情形之一的,，不予受理定點申請：

（一）未依法履行行政處罰責任的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點,，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的,；

（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（四）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的,；

（五）法定代表人,、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的,；

（六）法定代表人,、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

第三章    定點零售藥店運行管理

第十二條  定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用,，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利,。

第十三條  定點零售藥店應(yīng)當為參保人員提供藥品咨詢,、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售,、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù),。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構(gòu),，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定,。

經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等,，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理,。

第十四條  定點零售藥店應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策,。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進,、銷,、存”情況。

第十五條  定點零售藥店要按照公平,、合理,、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策,。

第十六條  定點零售藥店應(yīng)當憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥,，藥師應(yīng)當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品,。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具,，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品,。

第十七條  定點零售藥店應(yīng)當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓,。

定點零售藥店應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓,，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十八條  定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標識,。

第十九條  定點零售藥店應(yīng)按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種,、規(guī)格、價格及費用信息,，定期向經(jīng)辦機構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進,、銷、存”數(shù)據(jù),，并對其真實性負責,。

第二十條  定點零售藥店應(yīng)當配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查,、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

第二十一條  定點零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效身份憑證,，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人身份證,。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認,。憑外配處方購藥的,，應(yīng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致,。

第二十二條  定點零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年,，以備醫(yī)療保障部門核查,。

第二十三條  定點零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護參保人員隱私,。定點零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

第四章    經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十四條  經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核,、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。

第二十五條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當完善定點申請、組織評估,、協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第二十六條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策,、管理制度,、支付政策、操作流程的宣傳培訓,，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢服務(wù)。

第二十七條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)保支付政策,，加強醫(yī)療保障基金管理,。

第二十八條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核,、結(jié)算,、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制,。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度,。

第二十九條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核,、實時監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核,，按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用,。原則上,，應(yīng)當在定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

第三十條  定點零售藥店經(jīng)審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用,，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,。

第三十一條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。

參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥,。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人,，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用,，醫(yī)療保障基金不予支付,。

第三十二條  經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商,。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商,。

第三十三條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全,。

第三十四條  經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，對定點零售藥店開展績效考核,，建立動態(tài)管理機制,。考核結(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還,、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定,，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施,。

第三十五條  經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的,，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

（一）約談法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人,；

（二）暫停結(jié)算,、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

（三）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金,；

（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

第三十六條  經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改,，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負責人,、限期整改,、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規(guī)給予處分,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理,。

第五章    定點零售藥店的動態(tài)管理

第三十七條  定點零售藥店的名稱,、法定代表人、企業(yè)負責人,、實際控制人,、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請,，其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知,。

第三十八條  續(xù)簽應(yīng)由定點零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽,。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議,；未達成一致的,，醫(yī)保協(xié)議解除。

第三十九條  醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止,。

定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請,，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日,，定點零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的,，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

（一）根據(jù)日常檢查和績效考核,，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的；

（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的,；

（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當中止醫(yī)保協(xié)議的,；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當中止的其他情形。

第四十條  醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點零售藥店有下列情形之一的,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的,；

（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的,；

（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進,、銷,、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式,，騙取醫(yī)療保障基金的,；

（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的,；

（六）為非定點零售藥店,、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算的；

（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人,，改變使用場地的,；

（八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展智能審核,、績效考核等,，情節(jié)惡劣的；

（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的,；

（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機構(gòu)在行政執(zhí)法中,，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（十一）被吊銷,、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的,；

（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十三）法定代表人,、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,，或有違法失信行為的；

（十四）因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人,、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的,，相同法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議,；

（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意的,；

（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當解除協(xié)議的；

（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當解除的情形。

第四十一條  定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議,，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除,。

第四十二條  定點零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行,、變更和解除發(fā)生爭議的,，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟,。

第六章    定點零售藥店的監(jiān)督

第四十三條  醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理,、專業(yè)評估,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督,，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè),、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導(dǎo)和監(jiān)督。 

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查,、抽查,、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況,、藥品服務(wù)等進行監(jiān)督。

第四十四條  醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑,、創(chuàng)新監(jiān)督方式,，通過滿意度調(diào)查、第三方評價,、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督,，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理,。

第四十五條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的,，應(yīng)當及時責令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的,，依法依規(guī)處理,。

第四十六條  經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理,。

經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時,，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當及時責令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時按照協(xié)議處理,。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的,，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料,。

第七章    附  則

第四十七條  職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、生育保險,、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行,。

第四十八條  本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán),，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定,，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。

定點零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供藥品服務(wù)的實體零售藥店,。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利,、義務(wù)及責任等內(nèi)容的協(xié)議,。

第四十九條  國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強和完善協(xié)議管理,。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)在此基礎(chǔ)上,，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時,，應(yīng)征求相關(guān)定點零售藥店意見,。

第五十條  本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行,。