國家醫(yī)療保障局令

第5號

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》已經(jīng)2022年1月20日第4次局務會議審議通過,，現(xiàn)予公布，自2022年3月1日起施行,。

局  長：胡靜林 

2022年1月29日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法

第一條  為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理工作，確保及時,、有效處理舉報,，切實維護醫(yī)療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律,、行政法規(guī)，制定本辦法,。

第二條  違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報處理,，適用本辦法,。

本辦法所稱舉報，是指自然人,、法人或者其他組織（以下簡稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映被舉報人涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律,、法規(guī)、規(guī)章的行為,。

第三條  國務院醫(yī)療保障行政部門主管全國舉報處理工作,，指導地方醫(yī)療保障行政部門舉報處理工作。各級醫(yī)療保障行政部門建立健全舉報處理工作機制,。

縣級以上醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的舉報處理工作,。法律、行政法規(guī),、部門規(guī)章另有規(guī)定的,，依照其規(guī)定。

第四條  醫(yī)療保障行政部門處理舉報,，應當遵循統(tǒng)一領導,、屬地管理、分級負責,、公正高效的原則,，做到適用依據(jù)正確、程序合法,。

第五條  鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進行社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督,。

第六條  向醫(yī)療保障行政部門提出舉報的，應當通過醫(yī)療保障行政部門公布的接收舉報的互聯(lián)網(wǎng),、電話,、傳真、郵寄地址等渠道進行,。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等部門接收的舉報線索,，依法應當由醫(yī)療保障行政部門處理的，移交醫(yī)療保障行政部門處理,。

各級醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報渠道,，加強舉報渠道專業(yè)化、一體化建設。

第七條  舉報人應當提供涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律,、法規(guī),、規(guī)章的具體線索。舉報人采取非書面方式進行舉報的,，醫(yī)療保障行政部門工作人員應當記錄,。

第八條  舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。舉報人實名舉報的,，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式,。鼓勵舉報人實名舉報，醫(yī)療保障行政部門按本辦法要求,，履行相關告知程序,，對實名舉報人的信息予以嚴格保密。

醫(yī)療保障行政部門對接收的舉報進行登記,。

第九條  舉報由被舉報行為發(fā)生地的縣級以上醫(yī)療保障行政部門處理,。法律、行政法規(guī),、部門規(guī)章另有規(guī)定的,，依照其規(guī)定。

接到舉報的醫(yī)療保障行政部門不具備處理權限的,，應當告知舉報人直接向有處理權限的醫(yī)療保障等行政部門提出,。

下級醫(yī)療保障行政部門認為需要由上級醫(yī)療保障行政部門處理的舉報，可以報請上級醫(yī)療保障行政部門決定,；上級醫(yī)療保障行政部門認為有必要的,，可以處理下級醫(yī)療保障行政部門接收的舉報。

第十條  兩個以上醫(yī)療保障行政部門因處理權限發(fā)生爭議的,，應當自發(fā)生爭議之日起7個工作日內(nèi)協(xié)商解決,；協(xié)商不成的，報請共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定處理部門,。

第十一條  縣級以上醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一接收舉報的工作機構,，應當及時將舉報分送有處理權限的下級醫(yī)療保障行政部門或者同級醫(yī)療保障行政部門相關機構處理。

同級醫(yī)療保障行政部門相關機構收到分送的舉報,，應當按照本辦法有關規(guī)定及時處理,。不具備處理權限的，應當及時反饋統(tǒng)一接收舉報的工作機構,，不得自行移送,。

第十二條  醫(yī)療保障行政部門應當按照醫(yī)療保障行政處罰等有關規(guī)定處理舉報。

舉報人實名舉報的,，有處理權限的醫(yī)療保障行政部門應當自作出是否立案決定之日起5個工作日內(nèi)告知舉報人,。

第十三條  法律,、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門應當將舉報處理結果告知舉報人的,，醫(yī)療保障行政部門應當予以告知,。

第十四條  對于已經(jīng)立案的舉報事項，醫(yī)療保障行政部門作出處理決定前,，舉報人主動撤回舉報的,，不影響醫(yī)療保障行政部門的調(diào)查處理；醫(yī)療保障行政部門不再將處理結果告知舉報人,。

第十五條  被舉報人應當依法配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查,。

第十六條  醫(yī)療保障行政部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息,、舉報辦理情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。

對舉報處理工作中獲悉的國家秘密以及公開后可能危及國家安全,、公共安全,、經(jīng)濟安全、社會穩(wěn)定的信息,，醫(yī)療保障行政部門應當嚴格保密,。

涉及商業(yè)秘密、個人隱私等信息,，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關規(guī)定執(zhí)行,。

第十七條  醫(yī)療保障行政部門應當加強對本行政區(qū)域舉報信息的統(tǒng)計、分析,、應用,，定期公布舉報統(tǒng)計分析報告。

第十八條  舉報人應當對舉報內(nèi)容及其所提供材料的真實性負責,。捏造,、歪曲事實，誣告陷害他人的,，依法承擔相關法律責任,。

第十九條  國務院醫(yī)療保障行政部門建立舉報處理工作年度報告制度，各省級醫(yī)療保障行政部門應當于每年4月30日前,，向國務院醫(yī)療保障行政部門報告上一年度舉報處理工作情況,。如遇重大事項，各省級醫(yī)療保障行政部門應當按規(guī)定及時向國務院醫(yī)療保障行政部門報告,。

第二十條  醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)查實且具有重大社會影響的典型案例,，應當向社會公布；但涉及國家秘密,、工作秘密,、商業(yè)秘密和個人隱私的,，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  經(jīng)查實符合舉報獎勵條件的舉報,，醫(yī)療保障行政部門應當按規(guī)定予以獎勵,。

第二十二條  醫(yī)療保障行政部門應當在辦結后5個工作日內(nèi)，依據(jù)相關檔案管理規(guī)定,，對舉報處理過程中涉及的相關資料立卷歸檔，留檔備查,。

第二十三條  各級醫(yī)療保障行政部門應當配備專業(yè)人員,，提供必要的辦公場所、辦公設備等,，保障舉報接收,、處理工作順利進行。

第二十四條  違法違規(guī)使用居民大病保險,、職工大額醫(yī)療費用補助,、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報處理，參照本辦法執(zhí)行,。

第二十五條  以舉報形式進行咨詢,、政府信息公開申請、行政復議申請,、信訪等活動的,，不適用本辦法，醫(yī)療保障行政部門可以告知通過相應途徑提出,。

第二十六條 本辦法自2022年3月1日起施行,。