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生效日期：	2022-08-09	廢止日期：
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國家醫(yī)保局　財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn) 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

來源：發(fā)布時(shí)間：2022-08-09 瀏覽次數(shù)：次【字體：小大】

國家醫(yī)保局　財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)

各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）：

為貫徹落實(shí)《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報(bào)告》部署要求,，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想,。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神,，按照黨中央,、國務(wù)院決策部署,，立足新發(fā)展階段,，完整,、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念,，構(gòu)建新發(fā)展格局,，堅(jiān)持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一,、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng),、服務(wù)高效便捷,，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革,，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感,。

（二）目標(biāo)任務(wù)。2025年底前,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全,，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化,，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升,；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上,，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍,，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷,，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦,。

二,、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

（一）統(tǒng)一住院,、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基金支付政策,。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院,、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用,，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例,、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策,。

（二）明確異地就醫(yī)備案人員范圍,?？缡‘惖亻L期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員,、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省,、自治區(qū),、直轄市（以下統(tǒng)稱省）以外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

（三）規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限,?？缡‘惖亻L期居住人員辦理登記備案后,，備案長期有效,；參保地可設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限，原則上不超過6個(gè)月,。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個(gè)月,，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。

（四）允許補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的,，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算,。跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的,，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷,。同時(shí)，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍,。

（五）支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例,、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的,，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù),，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個(gè)人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的,，應(yīng)履行承諾事項(xiàng),，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的,，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。

（六）合理確定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策,。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、人民健康需求、醫(yī)?；鹬文芰头旨?jí)診療要求,，合理設(shè)定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員直接結(jié)算報(bào)銷政策?？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平,，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個(gè)百分點(diǎn),。強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同,，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī),。

三,、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)

（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前,，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP,、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀,，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)限,，支持符合條件的參保人員補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù),。參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等,，并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù),，門診就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

（二）方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī),。參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī),，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案,，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可通過不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件,。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。

（三）規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證,、社會(huì)保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí),，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份,，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證?？缡÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員的參保身份驗(yàn)證工作,，指引未辦理備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診,、住院患者,，提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。

（四）規(guī)范跨省直接結(jié)算流程?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算時(shí),，就醫(yī)地應(yīng)將住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，將門診費(fèi)用（含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割,，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地,，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算,。參保人員因故無法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息,，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),、診斷等就診信息及時(shí)上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷線上辦理試點(diǎn),。

（五）實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理,。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄,、績(jī)效考核,、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核,、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理,，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。鼓勵(lì)地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用,，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,。

（六）強(qiáng)化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理,。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)逐步健全工作機(jī)制,，形成分工明確、職責(zé)明晰,、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系,，在問題協(xié)同、線上報(bào)銷,、費(fèi)用協(xié)查,、信息共享等方面全面提升各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織,、指導(dǎo)監(jiān)督,、綜合協(xié)調(diào)省際異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作,，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在省域范圍內(nèi)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作,，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省級(jí)要求做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作,。

四、強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理

（一）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算,。每年1月底前，國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度,，并確認(rèn)當(dāng)年預(yù)付金調(diào)整額度,。各省可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實(shí)現(xiàn)資金的預(yù)付。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。

（二）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算按照國家統(tǒng)一清分,，省、市兩級(jí)清算的方式,，按月全額清算,。跨省異地就醫(yī)清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥,。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件）要求,，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金,。

（三）跨省異地就醫(yī)資金相關(guān)管理事項(xiàng),。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支,。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有,。跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算,。

五,、提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度

（一）持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實(shí)推進(jìn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用,，完善醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系,，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供強(qiáng)有力的系統(tǒng)支撐,。按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù),，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付,、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn),、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用,，推進(jìn)更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦,。

（二）推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化完善,。各省級(jí)醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不斷完善省級(jí)跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng),，并持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造適配工作,，加快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì),，優(yōu)化系統(tǒng)性能,，減少響應(yīng)時(shí)間，切實(shí)改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn),。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換時(shí),，應(yīng)做好事前報(bào)備、事中驗(yàn)證,、事后監(jiān)測(cè),，確保數(shù)據(jù)遷移及時(shí)、完整,、精準(zhǔn),，解決個(gè)人編號(hào)等信息變更對(duì)在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行,。

（三）加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障,。各省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)打造專業(yè)可靠的運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施,、網(wǎng)絡(luò)安全,、云平臺(tái)、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運(yùn)維管理流程,，形成科學(xué)有效的運(yùn)維管理制度體系,。落實(shí)安全管理責(zé)任，提升系統(tǒng)安全運(yùn)維能力,，強(qiáng)化信息系統(tǒng)邊界防護(hù),，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗(yàn),，保障數(shù)據(jù)安全,。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報(bào)錯(cuò)信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好問題分類,，簡(jiǎn)明扼要,、通俗易懂地描述錯(cuò)誤原因,，方便異常交易的問題定位,，并及時(shí)響應(yīng)處理。

六,、加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管

健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制,，完善區(qū)域協(xié)作,、聯(lián)合檢查等工作制度，強(qiáng)化對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算重點(diǎn)地區(qū),、重點(diǎn)區(qū)域的指導(dǎo),，加強(qiáng)監(jiān)督考核。落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任,，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管,、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容,，結(jié)合本地實(shí)際和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作特點(diǎn),，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，同時(shí)要配合參保地做好相關(guān)核查,。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索,，積極開展問題核查,，確保醫(yī)保基金安全合理使用,?？缡‘惖鼐歪t(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)保基金,、扣款等按原渠道返回參保地賬戶,，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理,。

七,、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù),，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn),，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理,。財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi),，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理,，確保賬賬相符、賬款相符,。

（二）做好銜接過渡,。各地醫(yī)保部門要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接,；結(jié)合本地實(shí)際,，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定,，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程,，優(yōu)化管理服務(wù),；同步調(diào)整信息系統(tǒng)與本通知相適應(yīng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡,。

（三）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè),。各省級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)省級(jí)跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)有專人專職負(fù)責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要,，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強(qiáng)機(jī)構(gòu),、人員和辦公條件保障,，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量,，提高工作效率,。

（四）做好宣傳引導(dǎo)。各地要加大政策宣傳力度,，采用社會(huì)公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作,，充分利用現(xiàn)有12345或12393咨詢服務(wù)電話、醫(yī)療保障門戶網(wǎng)站和APP,，拓展多種信息化服務(wù)渠道,，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期,。

附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

國家醫(yī)保局　財(cái)政部

2022年6月30日

附件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

第一章　總　則

第一條為加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理,，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng),，提高服務(wù)水平,，根據(jù)《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件要求，制定本規(guī)程,。

第二條本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保關(guān)系所在省,、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱?。┮酝獾亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī),、購藥行為?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)只需支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議）約定審核后支付。

第三條本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）,。

第四條跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé),。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)制定并實(shí)施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程,、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全國異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用,，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理,、對(duì)賬費(fèi)用清分、智能監(jiān)控,、運(yùn)行監(jiān)測(cè),，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭(zhēng)議處理等職能。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程,、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實(shí)施,，建設(shè)和完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同,、資金管理和爭(zhēng)議處理等職能,。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按照國家和省級(jí)跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策規(guī)定，及時(shí)出臺(tái)本地配套政策,，做好跨省異地就醫(yī)備案管理,、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

地方各級(jí)財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金,，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi),，加強(qiáng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符,、賬款相符,。

第五條跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算,，預(yù)付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。

第六條優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證,、社會(huì)保障卡等作為有效憑證,，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策,、就醫(yī)地管理”的要求,，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。具備條件的,，可按規(guī)定將符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

第二章　范圍對(duì)象

第七條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,。

（一）跨省異地長期居住人員,，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員,、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作,、居住、生活的人員,。

（二）跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員,，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作,、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員,。

第三章　登記備案

第八條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員辦理登記備案手續(xù)。

（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證,、有效身份證件或社會(huì)保障卡,；

2.《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡(jiǎn)稱備案表,，見附件1）；

3.異地安置認(rèn)定材料(“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”,，或個(gè)人承諾書,，見附件2)。

（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證,、有效身份證件或社會(huì)保障卡,；

2.備案表；

3.長期居住認(rèn)定材料(居住證明或個(gè)人承諾書),。

（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證,、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

2.備案表,；

3.異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明,、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書),。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證,、有效身份證件或社會(huì)保障卡；

2.備案表,；

3.參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料,。

（五）異地急診搶救人員視同已備案。

（六）其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案,，需提供醫(yī)保電子憑證,、有效身份證件或社會(huì)保障卡,，以及備案表。

第九條參保人員可在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口,、指定的線上辦理渠道或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP,、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序等多種渠道申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù),。通過全國統(tǒng)一的線上備案渠道申請(qǐng)辦理登記備案的,，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在兩個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū),，可為參保人員提供即時(shí)辦理,、即時(shí)生效的自助備案服務(wù),。

第十條跨省異地長期居住人員登記備案后,，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效,；參保地設(shè)置變更或取消備案時(shí)限的,，按參保地規(guī)定執(zhí)行?？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員備案后,，有效期原則上不少于6個(gè)月。

第十一條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等,，參保人員到海南,、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù),，門診就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

第十二條參保人員辦理異地就醫(yī)備案后,，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制,，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用,。

第十三條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù),，并將異地就醫(yī)備案,、門診慢特病認(rèn)定資格等信息實(shí)時(shí)上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢,。

第十四條參保人員未按規(guī)定申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四章　就醫(yī)管理

第十五條省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)將本地符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍,，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息,、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù),，享受同樣醫(yī)保政策,、管理和服務(wù)。

第十六條跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別,，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診,、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就醫(yī)和結(jié)算信息,。提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí),，應(yīng)專病專治，合理用藥,。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的,，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指引下申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)，出院結(jié)算前完成登記備案的,，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。

第十七條參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份,，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證,，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關(guān)流程和規(guī)范,。

第五章　預(yù)付金管理

第十八條預(yù)付金是參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的資金,，資金專款專用,，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用,。原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年清算,。就醫(yī)地可調(diào)劑使用各參保地的預(yù)付金,。

第十九條預(yù)付金初始額度由各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)，國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定生成《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件3）、《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見附件4），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級(jí)財(cái)政部門付款和收款,。

第二十條每年1月底前,，國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付,、應(yīng)收預(yù)付金,，核定生成《全國跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》（見附件5）,，出具《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）,、《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7）,，通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。

第二十一條省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書,，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門,。參保地省級(jí)財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶，對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后,，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款,。省級(jí)財(cái)政部門劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金）,，完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

第二十二條省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時(shí),，應(yīng)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱,、交易流水號(hào)和交易日期等信息，確保信息真實(shí),、準(zhǔn)確,，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十三條建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制,。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo),，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達(dá)到70%,，為黃色預(yù)警,。預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警,，就醫(yī)省可啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程,。

第二十四條當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)向國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送預(yù)付金額度調(diào)增申請(qǐng),。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后,，對(duì)就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)增的額度進(jìn)行審核確認(rèn)并向參保地和就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下發(fā)《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）,、《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）,。

第二十五條參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后,，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶,，對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后,，在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付,。

第二十六條省級(jí)財(cái)政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后,，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息,。

第二十七條就醫(yī)省返還參保省的資金列入當(dāng)期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書,，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱前加注“*”。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入當(dāng)期參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書,，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”,。

第二十八條各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)財(cái)政收款專戶信息發(fā)生變更時(shí)，要及時(shí)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關(guān)信息,；省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)財(cái)政部門提交預(yù)付單和清算單時(shí),，需同步提交《跨省異地就醫(yī)省級(jí)財(cái)政收款專戶銀行賬號(hào)明細(xì)表》（見附件10），并將專戶信息變更情況告知財(cái)政部門,。

第二十九條國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金,。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時(shí)上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

第六章　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬確認(rèn)后,，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為,。醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為,。

第三十一條參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例,、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策,。

參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí),，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定,；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的,，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定報(bào)銷規(guī)則,。

第三十二條參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí),，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國家,、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地,，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額,，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第三十三條參保人員門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí),，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割,，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地,，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算,。

第三十四條參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí),，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”,。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的,，參保地應(yīng)視同已備案,，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診,、住院醫(yī)療費(fèi)用,。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件11）,，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求,，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)接口,，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

第三十六條跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購藥的,，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥單》（見附件12）,，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算,。

第三十七條參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥,，根據(jù)《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件13）,、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等,，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用,。

第三十八條國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地,、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對(duì)賬,，做到數(shù)據(jù)相符。原則上,，參保省應(yīng)每日完成當(dāng)日結(jié)算信息對(duì)賬,，每月3日前完成上月所有結(jié)算費(fèi)用的對(duì)賬。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況,，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因,，必要時(shí)提請(qǐng)國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第三十九條就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng),，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目,。

第四十條就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月20日前完成與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定,，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。

第四十一條就醫(yī)地對(duì)于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn),，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算,，并將醫(yī)療費(fèi)用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費(fèi)用結(jié)算辦法,，可以按一筆費(fèi)用整體結(jié)算,；也可以計(jì)算日均費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù),，將住院醫(yī)療費(fèi)用分割到兩個(gè)年度,，確定基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度。

第四十二條各地要支持參保人員普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求,，提供隔筆退費(fèi),、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。

第四十三條跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核,，對(duì)發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

第四十四條參保人員異地就醫(yī)備案后,，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的,，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,。

第七章　費(fèi)用清算

第四十五條跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間,、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程,。

第四十六條國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的醫(yī)療費(fèi)用,，于每月21日生成《全國跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》（見附件14）、《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算表》（見附件14-1）、《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件14-2）,、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饝?yīng)付明細(xì)表》（見附件14-3）,、《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表》（見附件14-4）、《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表》（見附件14-5）,、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表》（見附件14-6）、《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算表》（見附件14-7），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的上述清算信息,，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容,。

第四十七條國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》，生成《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（見附件15）,、《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（見附件16）,，在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布。

第四十八條各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《____?。▍^(qū),、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》《____省（區(qū),、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》后,，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專戶,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金,。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后,，在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上,，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付,。

第四十九條國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收付款通知書后的5個(gè)工作日內(nèi)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)跨省異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)芄ぷ鳌?/span>

第五十條原則上,，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算,，清算延期最長不超過2個(gè)月。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用,，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢,。

第五十一條就醫(yī)省需返還參保省資金列入當(dāng)期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書中，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱旁加注“*”,。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還資金列入當(dāng)期參保省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書中,，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱旁加注“*”。

第八章　審核檢查

第五十二條跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理,。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍,，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益,。

第五十三條就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行,，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門處理，并逐級(jí)上報(bào)國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

第五十四條就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付,，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的,，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理,。

第五十五條國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過巡查抽查、交叉互查,、第三方評(píng)審等方式,，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，將就醫(yī)地落實(shí)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核管理責(zé)任情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)考評(píng)指標(biāo),，結(jié)合國家醫(yī)保局飛行檢查,、第三方行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核,、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛,。

第五十六條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度,，健全醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，對(duì)跨省異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平,、醫(yī)療費(fèi)用漲幅,、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，定期編報(bào)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告,。

第九章　業(yè)務(wù)協(xié)同

第五十七條跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作實(shí)行統(tǒng)一管理,，分級(jí)負(fù)責(zé)。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織,、協(xié)調(diào)省際業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作,，省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作,，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按國家和省級(jí)要求做好業(yè)務(wù)協(xié)同工作,。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理,。

第五十八條參保地醫(yī)保部門對(duì)一次性跨省住院醫(yī)療總費(fèi)用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費(fèi)用,，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí),，需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼,、姓名、性別,、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱,、住院號(hào)、發(fā)票號(hào)碼,、入院日期、出院日期、費(fèi)用總額等必要信息,，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確,。

國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每月26日零時(shí)生成上月26日至當(dāng)月25日全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)匯總表，就醫(yī)省組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當(dāng)期匯總表,，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查,，已生成申請(qǐng)匯總表的費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)?jiān)瓌t上不予修改或刪除。

就醫(yī)地醫(yī)保部門接到本期匯總表后,，原則上需于次月26日前完成本期費(fèi)用協(xié)查工作,，并及時(shí)上傳費(fèi)用協(xié)查結(jié)果至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的,，自動(dòng)記錄至下一期,，并記入本期完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。協(xié)查結(jié)果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類,，如協(xié)查信息與實(shí)際信息不符,，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。

參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后,，5個(gè)工作日內(nèi)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn),。對(duì)協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行溝通處理,。

第五十九條各級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問題的緊急程度,，通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出問題協(xié)同申請(qǐng)，明確待協(xié)同機(jī)構(gòu),、主要協(xié)同事項(xiàng),、問題類型等，針對(duì)特定參保人員的問題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息,，其中備案類問題需在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù),，系統(tǒng)故障類問題需在1個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題回復(fù)時(shí)間最長不超過10個(gè)工作日,。

問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制,，各級(jí)醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問題處理,，根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)注問題類型,，并在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行問題處理登記，確需其他機(jī)構(gòu)協(xié)助的,，可在問題處理登記時(shí)詳細(xì)列出其他協(xié)同機(jī)構(gòu),。如不能按期完成需及時(shí)與申請(qǐng)地溝通延長處理時(shí)限。

各級(jí)醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”,，明確問題處理結(jié)果,。超過10個(gè)工作日未確認(rèn)的,，國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn)。對(duì)問題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的,，可重新發(fā)起問題協(xié)同,，申請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。

第六十條各級(jí)醫(yī)保部門可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機(jī)公告,、醫(yī)保政策等信息,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

第六十一條探索跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷線上辦理,，參保人員因故無法直接結(jié)算回參保地手工報(bào)銷的,，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息實(shí)現(xiàn)線上報(bào)銷,。

第十章　附　則

第六十二條跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算,。

第六十三條異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第六十四條各省級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)本規(guī)程,，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則,。

第六十五條本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條本規(guī)程自2023年1月1日起實(shí)施,。

附件1：____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表

202208091316232879.docx