關(guān)于印發(fā)《兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》的通知

各師市醫(yī)療保障局：

《兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》已經(jīng)局黨組會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

                                         兵團(tuán)醫(yī)療保障局

                                          2022年5月23日

（主動(dòng)公開）

兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法

一,、總  則 

第一條  為加強(qiáng)兵團(tuán)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，健全守信激勵(lì)與失信懲戒機(jī)制,，營造誠實(shí),、自律、守信,、互信的信用環(huán)境,。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2016〕33號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕49號）《關(guān)于推進(jìn)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（新兵辦發(fā)〔2021〕26號）等法規(guī)和文件精神，結(jié)合實(shí)際,，制定本辦法,。

第二條  本辦法適用于兵團(tuán)醫(yī)療保障信用主體信息采集發(fā)布,、信用認(rèn)定、分類監(jiān)管,、信用修復(fù)以及檔案管理等工作,。

第三條  醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以下簡稱“信用管理”）應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、客觀公正,、公開透明,、動(dòng)態(tài)評價(jià)、共建共享的原則,，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益,，不得損害國家和社會公共利益。

第四條  兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全兵團(tuán)醫(yī)療保障信用管理工作,，建設(shè)信用管理信息系統(tǒng),，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)全流程信息化管理,。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱“行政部門”）負(fù)責(zé)組織本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障信用管理工作,，落實(shí)信用信息認(rèn)定、發(fā)布,、修復(fù),、結(jié)果應(yīng)用等工作，加強(qiáng)對信用主體的監(jiān)督檢查,。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）承辦醫(yī)療保障信用管理具體工作,。落實(shí)信用信息的采集、評價(jià),、檔案管理,、信息系統(tǒng)應(yīng)用管理等相關(guān)工作,，根據(jù)需要可通過政府購買第三方服務(wù)等形式開展信用管理相關(guān)工作,。

探索開展誠信教育，充分利用經(jīng)辦服務(wù)窗口,，廣泛開展守法誠信教育,，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入前誠信教育，提高信用主體誠信意識,。 

二,、信用主體 

第五條  本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用主體（以下簡稱信用主體）包括：

（一）醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師；

（二）醫(yī)療保障參保單位,、參保人員,。

（三) 其他涉及醫(yī)療保障基金使用的機(jī)構(gòu)和人員。

第六條  信用主體應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī)和規(guī)章,，加強(qiáng)自律管理,，規(guī)范參與醫(yī)療保障的行為，誠信經(jīng)營,，履行社會責(zé)任,，為社會提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù),。

信用主體應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料,，配合開展信用評價(jià)工作。

三,、信息歸集 

第七條  信用信息應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信用主體申報(bào),，行業(yè)協(xié)會、相關(guān)部門,、社會公眾提供等途徑采集,，并分類、記錄,、儲存,。

信用信息提供方對所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，保證信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性,。

第八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對信用主體分類建立醫(yī)療保障信用檔案,，內(nèi)容包含基礎(chǔ)信息、守信,、失信等信息以及應(yīng)納入信用檔案的其他信息,。應(yīng)加強(qiáng)檔案動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)數(shù)據(jù)采集事項(xiàng)和數(shù)據(jù)變化及時(shí)更新,，信用檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映信用主體的信用情況,。

第九條  信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保單位的名稱,、統(tǒng)一社會信用代碼,、法定代表人等相關(guān)信息；

（二）醫(yī)保醫(yī)（藥）師的姓名,、身份證號碼,、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等相關(guān)信息,；

（三）參保人員的姓名,、身份證號碼等相關(guān)信息；

（四）應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他基礎(chǔ)信息,。

第十條  信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：

（一）政府部門,、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠信相關(guān)的信用評價(jià)；

（二）舉報(bào)涉嫌不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨椴⒔?jīng)醫(yī)療保障部門核查屬實(shí)的,；

（三）應(yīng)當(dāng)記入信用管理的其他信息,。

第十一條  信用主體因以下行為被給予行政處罰，應(yīng)當(dāng)作為一般失信信息,，記入其信用檔案：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師

1.分解住院,、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；

3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)算等信息,；

8.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；

9.其他失信行為,。

（二）參保單位及參保人員

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

    3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

    4.參保單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，造成不良后果的,；

5.其他失信行為,。

第十二條  信用主體因下列行為被給予行政處罰,，且騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額較大或造成嚴(yán)重后果、重大影響的,，應(yīng)當(dāng)作為嚴(yán)重失信信息,，記入其信用檔案：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議管理醫(yī)（藥）師

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,，提供虛假證明材料,，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

    2.偽造,、變造,、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料,；

    3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

    4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,，以及法律,、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他嚴(yán)重失信行為,。

（二）參保人員

1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī),、購藥的；

2.通過偽造,、變造,、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式,，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，造成醫(yī)療保障基金損失的,；

4.法律、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他嚴(yán)重失信行為,。

第十三條  支持行業(yè)協(xié)會建立健全行業(yè)內(nèi)信用承諾制度，加強(qiáng)行業(yè)自律,。承諾履約情況記入信用記錄,，作為事中、事后監(jiān)管的重要依據(jù),。

四,、信用管理 

第十四條  對信用主體實(shí)行分級分類動(dòng)態(tài)管理，激勵(lì)守信，懲戒失信,。建立“三級”名單管理制度,，認(rèn)定為守信的信用主體納入“紅名單”；存在一般失信行為的納入“灰名單”,；存在嚴(yán)重失信行為的信用主體納入“黑名單”,。

第十五條  符合本辦法第十條守信行為相關(guān)規(guī)定的，認(rèn)定為守信信用主體,，符合本辦法第十條第一款,、第二款相關(guān)規(guī)定的納入“紅名單管理”。

第十六條  在監(jiān)督檢查,、經(jīng)辦服務(wù),、舉報(bào)查辦等過程中，發(fā)現(xiàn)信用主體存在本辦法規(guī)定失信行為的,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其基本信息,、認(rèn)定失信行為的事實(shí)依據(jù)和對社會的影響進(jìn)行信用評價(jià)，行政部門根據(jù)相關(guān)政策法規(guī),，依據(jù)事實(shí)情況對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)定,。信用主體違反醫(yī)療保障法律、法規(guī),、規(guī)章受到行政處罰的,，應(yīng)當(dāng)在作出處罰決定之日起納入信用管理。

第十七條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對信用主體存在失信行為的,，應(yīng)書面告知失信評價(jià)的依據(jù),、事實(shí)、評價(jià)結(jié)果以及救濟(jì)途徑,。信用主體無異議的,，或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對提出的異議陳述和申辯意見不予采納的，經(jīng)行政部門認(rèn)定后納入失信管理,，并由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用認(rèn)定后7日內(nèi)將結(jié)果送達(dá)信用主體,。

第十八條  信用主體對其失信評價(jià)有異議的，應(yīng)當(dāng)在接到通知后5日內(nèi)向發(fā)出告知的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交陳述申辯材料,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到材料后30日內(nèi)對其失信行為進(jìn)行復(fù)核,，并將核查結(jié)果反饋信用主體人。

信用主體對異議處理結(jié)果仍有異議的, 可以依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟,。

第十九條  信用信息公開應(yīng)遵循合法性,、必要性原則，專人負(fù)責(zé)信用信息的采集,、上報(bào),、發(fā)布工作，并對其真實(shí)性,、完整性和及時(shí)性負(fù)責(zé),。

信用認(rèn)定后7個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)予以公開，一般失信行為公示期限為一年,，涉及嚴(yán)重失信行為的公示期限為三年,。法律、法規(guī),、規(guī)章另有規(guī)定的,，從其規(guī)定。

依法不能公開的信用信息,，可經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審批,，書面授權(quán)查詢，并按照約定的用途使用,；未經(jīng)其同意,，不得將該信息向第三方提供。法律,、法規(guī),、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定,。

第二十條  信用主體可對以下公示信息提出異議：

（一）認(rèn)為信用信息采集,、保存或者提供存在錯(cuò)誤或遺漏的；

（二）認(rèn)為公示的信用信息涉及國家秘密,、商業(yè)秘密,、參保人員隱私的；

（三）認(rèn)為超過公示期限仍在公示的,。

第二十一條  信用主體向做出信用評價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議信息書面申請并提交相關(guān)證據(jù)材料：

（一）異議信息處理申請失信主體為機(jī)構(gòu)的須法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字并加蓋公章,。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字,；

（二）載有統(tǒng)一社會信用代碼的證件（營業(yè)執(zhí)照副本,、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件；

（三）信用信息存在錯(cuò)誤,、遺漏,、超期公示或者侵犯國家秘密、商業(yè)秘密,、參保人員隱私等合法權(quán)益情況的證明材料,；

（四）信息主體委托代理人申請異議處理的，應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人有效身份證原件及復(fù)印件,。

第二十二條  異議信息經(jīng)核實(shí)確實(shí)有誤的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以更正發(fā)布，并在原發(fā)布和提供范圍內(nèi)予以公示；異議信息核實(shí)無誤的,，維持原信息,。

第二十三條  申訴處理期間，不影響失信行為的記錄,、公示與處理,。

五 、結(jié)果應(yīng)用 

    第二十四條  根據(jù)信用主體信用認(rèn)定情況建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將信用認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理,、監(jiān)督檢查、預(yù)算管理等方面,。對醫(yī)保醫(yī)（藥）師,，按照相關(guān)管理辦法將信用認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用到考核管理等方面。對認(rèn)定為嚴(yán)重失信的參保人員,，依法依規(guī)實(shí)行待遇享受等方面限制,。

第二十五條  對列入醫(yī)療保障“紅名單”的守信信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵(lì)：

（一）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進(jìn)行公示,；

（二）申請辦理醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)可給予便利服務(wù)措施,，可作為增加醫(yī)保基金總額預(yù)算的參考依據(jù)等,；

（三）在日常監(jiān)督管理,、專項(xiàng)檢查中減少檢查頻次；

（四）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

第二十六條  對列入醫(yī)療保障“灰名單”的信用主體,，可給予以下懲戒：

（一）約談,、限期整改；

（二）列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對象,增加檢查頻次,；

（三）法律,、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式,。

第二十七條  對列入醫(yī)療保障“黑名單”的信用主體,，可給予以下懲戒：

（一）列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次,；

（二）向社會公開失信信息,；

（三）可作為降低次年醫(yī)保基金總額預(yù)算的參考依據(jù);

（四）限制或暫停嚴(yán)重失信醫(yī)保醫(yī)（藥）師發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算,；

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終考核定為不合格等級,；

（六）法律,、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式,。

第二十八條  信用評價(jià)期內(nèi)可根據(jù)信用主體的信用信息,，動(dòng)態(tài)調(diào)整信用等級。

第二十九條  鼓勵(lì)群眾和社會各界積極參與醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體的監(jiān)督,，對有失信行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門核查屬實(shí)的,，按舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì),。

第三十條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管、稅務(wù),、審計(jì),、公安等相關(guān)部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享,，跨部門聯(lián)合激勵(lì)懲戒機(jī)制,，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動(dòng)管理。探索將嚴(yán)重失信信息在“信用中國（兵團(tuán)）”網(wǎng)站公示,。

六,、信用修復(fù) 

第三十一條  信用主體在失信信息有效期限內(nèi)，符合下列條件且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的修復(fù)行為,，行政部門可按照相關(guān)程序?qū)嵤┬庞眯迯?fù)：

（一）按照法律,、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù),，失信行為不良社會影響已基本消除的,；

（二）在信用信息有效期內(nèi)未發(fā)生同類失信行為且采取有效措施防止再次發(fā)生失信行為的；

（三）涉及一般失信行為公示期超過3個(gè)月,；涉及嚴(yán)重失信行為公示期限超過6個(gè)月的,；

（四）失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信的；

（五）法律,、法規(guī),、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定,。

第三十二條  失信信用主體向做出信用評價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出信用修復(fù)申請并提交以下材料：

    （一）信用修復(fù)申請失信主體為機(jī)構(gòu)的須法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字并加蓋公章,。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字,；

    （二）須法定代表人（負(fù)責(zé)人）或本人簽字的信用修復(fù)承諾書,；

    （三）載有統(tǒng)一社會信用代碼的證件（營業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件,；

    （四）違法違規(guī)行為糾正,、整改情況的相關(guān)證明材料,。

第三十三條  對信用主體作出失信評價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到資料齊全申請后10個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見。情況復(fù)雜的,，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人同意,，可以延長至30個(gè)工作日。

符合修復(fù)條件的,，受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送同級行政部門,，經(jīng)行政部門確認(rèn)后書面告知失信主體，并按程序及時(shí)發(fā)布信用修復(fù)公告,，停止公示其失信記錄,。信用修復(fù)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用主體信用檔案里標(biāo)注“修復(fù)”,。

不符合修復(fù)條件的,，受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送同級行政部門，經(jīng)行政部門確認(rèn)后書面告知失信主體,。

第三十四條  失信主體對不予信用修復(fù)決定有異議的,，應(yīng)當(dāng)在收到不予信用修復(fù)告知書3個(gè)工作日內(nèi)，向作出不予修復(fù)決定的行政部門提出異議申請,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到異議申請7個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核并作出最終處理,。

七、有關(guān)責(zé)任 

第三十五條  醫(yī)療保障部門,、受委托進(jìn)行醫(yī)療保障信用管理的機(jī)構(gòu)及其工作人員,，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信用管理工作合法有序開展,。對徇私舞弊,、玩忽職守，以不正當(dāng)手段歸集信用信息,，虛構(gòu),、篡改或者違規(guī)刪除信用信息、違規(guī)發(fā)布或者泄露信用信息,，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人,，按照有關(guān)規(guī)定給予處分；違反其他法律,、法規(guī),、規(guī)章的，由相關(guān)主管部門依法處理,。

八,、 附  則 

      第三十六條  醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)工作按照國家醫(yī)療保障局、兵團(tuán)醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

      第三十七條  本辦法由兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。

    第三十八條  本辦法自2022年7月1日起施行,，有效期3年。